تم تحرير هذا النص للتوضيح.
إيلين حسني ، دكتوراه في الطب ، MPH: مرحبًا بكم في حلقة Medscape InDiscussion السادسة. سوف نتحدث عن العلاجات الناشئة والجديدة في علاج التهاب المفاصل الصدفي. أنا متحمسة بشكل خاص اليوم لأن لدينا الدكتورة آنا ماريا أورباي ، وهي صديقة وزميلة في نفس الوقت. هي أستاذ مساعد للطب في قسم أمراض الروماتيزم في كلية الطب بجامعة جونز هوبكنز. كما أنها تدير برنامج التهاب المفاصل الصدفي في مؤسستها. من المؤكد أن وجودها هنا والتحدث عن بعض العلاجات الجديدة المثيرة للاهتمام حقًا في التهاب المفاصل الصدفي. قبل أن أبدأ ، أود أن أسأل آنا ماريا ، هل تتذكر إحدى تجاربك الأولى مع مريض مصاب بالتهاب المفاصل الصدفي وما الذي جعلك مهتمًا بأن تصبح خبيرًا في هذا المجال؟
آنا ماريا أورباي ، دكتوراه في الطب ، MHS: بادئ ذي بدء ، شكرًا لك ، دكتور حسني ، على المقدمة السخية. إنه لمن دواعي سروري أن أكون هنا. نعم ، بالطبع أتذكر البدء بالتهاب المفاصل الصدفي. لم يكن لدينا الكثير في البداية. كنا لا نزال نتبع الخطى من حيث إطار عمل تقييم مرضانا وكذلك خيارات العلاج. منذ ذلك الحين ، توسعت البيانات السريرية. لدينا الكثير من العلاجات الجديدة. لدينا تجارب وجهاً لوجه ، لذلك هناك العديد من خيارات العلاج أكثر من ذي قبل ، وهناك إمكانية لتكييف العلاج مع العرض التقديمي للمريض والنمط الظاهري لمرض الصدفية. إنه وقت مثير للغاية لمرض الصدفية.
حسني:أنا موافق. أتذكر عندما كنت أنا وأنت ذاهب إلى هذه الاجتماعات – الاجتماعات الوطنية – كانت هناك هذه المعارض الضخمة لالتهاب المفاصل الروماتويدي (RA) وهذه المعروضات الصغيرة لالتهاب المفاصل الصدفي. ونحن الآن على قدم المساواة. من الممتع أن ترى كيف انفجر. أردت أن أبدأ بقضية إذا كان هذا مناسبًا لك. إنه عامل بناء يبلغ من العمر 46 عامًا. كان يعاني من الصدفية منذ فترة طويلة ، حيث استخدم الأدوية الموضعية لفترة طويلة. كان يعاني من نوبة من التهاب الأصابع في إصبع قدمه الثاني ، وتم وضعه على الميثوتريكسات. لسوء الحظ ، لم يعجبه حقًا بالطريقة التي جعلته يشعر بها ، لذا فقد كان بالفعل متوقفًا عن تناول الميثوتريكسات طوال عام أو عامين. لكن لحسن الحظ ، تلاشى التهاب الأصابع لديه بعد فترة. بعد بضعة أشهر ، كان يعاني من بعض التدهور في الجلد ، ومعظمها من الصدفية اللويحية الكلاسيكية ، على الأسطح الباسطة – مرفقيه وركبتيه. لقد بدأ باستخدام مثبط لعامل نخر الورم (TNF) ولاحظ أن جلده نقي حقًا وأنه كان يعمل بشكل جيد. هذا يأخذنا إلى حوالي 6 أشهر قبل زيارته معي. لماذا ذهب لرؤيتي هو أنه وجد الأمر صعبًا حقًا لأنه اضطر إلى ارتداء هذه الأحذية الخاصة في العمل – أحذية البناء هذه – وقد لاحظ الكثير من الألم عند كعبه لدرجة أنه كان من الصعب عليه حقًا الانحناء تحت. لقد كان حقا يمر بوقت عصيب في العمل. أجرى طبيب الروماتيزم الخاص به بعض الأشعة السينية وبعض أعمال الدم وقال إن كل شيء كان طبيعيًا. لذلك كان يشعر بالإحباط قليلاً وأراد أن يرى ما إذا كان هناك أي شيء أفضل من adalimumab ، والذي كان عليه بسبب التهاب المفاصل الصدفي ، أو إذا كان هناك شيء آخر يحدث. لكنه كان منهكًا جدًا في العمل. لذلك أردت أن أتحدث معك لأرى كيف يمكنك التعامل مع هذا المريض بعينه من حيث ما إذا كان يجب عليه البقاء في مكانه ويكون أكثر توافقًا مع الميثوتريكسات مع adalimumab. هل تفكر في التبديل وربما الحديث عن بعض العلاجات الناشئة التي قد تكون أفضل لمريض مثل هذا؟
أورباي:حالة مثيرة جدا بالتأكيد. السيناريو الشائع في عياداتنا هو حيث يمكن للمرضى القيام بعمل جيد في البداية ، أو يمكن السيطرة على المرض لهم لمواصلة علاجهم الحالي. ولكن بعد ذلك تظهر أعراض جديدة. في حالتك ، يبدو أنها الأطراف السفلية. نسمع عن الألم ، وارتداء الأحذية ، والوقوف في العمل. لذلك أنا أفكر ، دون فحص المريض ، فقط تخيل وأفكر: يمكن أن يكون إما التهاب المفاصل أو MTPs أو الرسغ أو الكاحلين أو المفصل تحت الكاحل أو ألم الكعب أو آلام اللفافة الأخمصية ، أليس كذلك؟ هل يمكن أن يكون هذا التهاب الارتكاز أم يمكن الجمع بينهما؟ من الشائع جدًا أن تفقد علاجاتنا فعاليتها بمرور الوقت. يبدو أنه كان يخضع لهذا العلاج لمدة عام واحد. ليس من غير المألوف أن تفقد فعاليتها ، خاصة وأن الميثوتريكسات كان يعمل ويتوقف. قد تكون هذه إحدى الحالات التي يمكن فيها تطوير الأجسام المضادة للأدوية ، وهذا هو السبب في أن المستحضرات البيولوجية لم تعد تعمل. أو ربما اكتشف التهاب المفاصل الصدفي طريقة أخرى للنشاط ، ألا وهي الالتفاف حول أداليموماب. سأفكر بالتأكيد في تبديل جبهات العلاج لهذا المريض ، مع الأخذ في الاعتبار أيضًا تفضيل المريض. يبدو أنه ليس متحمسًا جدًا لاستمرار الميثوتريكسات في المقام الأول ، لذلك ربما يجب علينا العمل مع ذلك أيضًا والتفكير ،ماذا لدينا أيضًا في مجموعة أدواتنا؟ آلية العمل الأولى التي تتبادر إلى الذهن والتي لدينا من أجلها تجارب مباشرة مع adalimumab ، ستكون تثبيط إنترلوكين (IL) -17. بينما استخدمنا هذا ونحن على دراية بآلية العمل هذه أولاً لعدة سنوات حتى الآن ، لدينا مثبط مسار IL-17 ناشئ ، وهو مثبط مزدوج لـ IL-17A و -F ، bimekizumab. لقد رأينا جميعًا ، نتائج المرحلة 2 ب مع bimekizumab ، ونحن ننتظر نتائج المرحلة 3. سيكون هذا المسار بالتأكيد موضع الاعتبار.
حسني:أنا أتفق معك. السيناريو الشائع هو حيث يقوم شخص ما بعمل جيد حقًا في علم الأحياء والتوقعات هنا ، أليس كذلك؟ عندما يبدأون في الحصول على مسار الشمع والتضاؤل أو أي أعراض جديدة – وأشرت بأناقة إلى أن التهاب الارتكاز يمكن أن يلعب دورًا كبيرًا لأننا لا نشهد الكثير من التغييرات على الأشعة السينية بمرور الوقت أو الدم. ومع ذلك ، فهو يتدخل في بعض أعماله وأنشطته اليومية ، مما يجعلنا نتساءل حقًا عن بعض هذه المظاهر الأخرى لالتهاب المفاصل الصدفي ، مثل التهاب الارتكاز ، كما ذكرتم. هذا هو المكان الذي أصبحت فيه بعض هذه العلاجات الجديدة مثيرة للاهتمام حقًا لأننا الآن لم نعد ننظر فقط إلى الفعالية العامة لالتهاب المفاصل الصدفي. نحن بالفعل نرفع المستوى وننظر في المظاهر المختلفة – العروض السريرية – للمرض. أود أن أسمع المزيد عن بعض هذه الدراسات المبكرة على bimekizumab. ما هو استنتاجك لبعض هذه التجارب المبكرة؟
أورباي:يمكننا أن نبدأ بتجارب الصدفية حيث رأينا فعالية أعلى بكثير في تثبيط المسار المزدوج ، وآمل جدًا أن نتوقع نفس التأثير المعزز في مرض الصدفية العضلي الهيكلي أيضًا. إنني أتطلع بشدة إلى نتائج المرحلة 3 التجريبية. من تجربة المرحلة 2 ب ، رأينا أنه في نتيجة ACR 50 ، حقق حوالي 50 ٪ من المرضى هذا المستوى الأعلى من الفعالية. لاحظنا أيضًا أنه على الرغم من اختيار النتيجة الأولية في 12 أسبوعًا في هذه المرحلة 2 ب من التجربة ، كان هناك دليل على أن حجم الاستجابات زاد بمرور الوقت خلال الأسبوعين 16 و 20 من العلاج. أعتقد أن هذا مثير للغاية. بالنسبة لالتهاب الارتكاز ، كانت العديد من النتائج في تجربة المرحلة 2 ب استكشافية بسبب حجم العينة والنظر في الجرعات المتعددة. بالنسبة لالتهاب الارتكاز ، تحسن في درجة التهاب الارتكاز MASES ، كانت أعلى من الناحية العددية من العلاج الوهمي ، وهو أمر مشجع للغاية. من المنطقي أن يعمل مثبط IL-17 بشكل أفضل مع التهاب الارتكاز لأننا نعلم أن التهاب الارتكاز يتم توسطه من خلال محوري IL-23 و IL-17. أتطلع بالتأكيد إلى رؤية نتائج خاصة بالتهاب الارتكاز مع آلية العمل الجديدة هذه.
حسني:أنا موافق. القدرة على الحصول على مقاييس النتائج الآن ، سواء كانت نتائج MASES ، قد رفعت حقًا الطريقة التي ننظر بها إلى التجارب القادمة لأنني لا أنظر فقط إلى عدد المفاصل والجلد الآن ، أنا أشعر بالفضول بشأن التهاب الأصابع ، والتهاب الارتكاز ، والتورط المحوري ، وقدرة مجموعات فرعية معينة من هذه العلاجات على العمل على بعض المظاهر دون غيرها. أجد أن التهاب الارتكاز أصعب قليلاً بشكل عام لأن الفحص البدني صعب أحيانًا. ثم ، بالإضافة إلى ذلك ، محاولة فهم مقاييس النتائج المختلفة التي يستخدمونها لالتهاب الارتكاز وما إذا كان هذا سيكون جيدًا لمرضانا أم لا. لكن مع ذلك ، يسعدني جدًا أن نرى البيانات تخرج في تجارب وجهاً لوجه. أنا أتطلع حقًا إلى المرحلة 3 والحصول على مزيد من المعلومات حول هذا الدواء. أعتقد حقًا أنه سأحدث بعض الاختلاف في مجالنا وأنا متحمس لأن الخيارات الجديدة لا تزال تظهر. القضية التالية التي أردت التحدث عنها هي العوامل الفموية التي تعرفها أنت وأنا من التهاب المفاصل الروماتويدي ولكن تمت الموافقة عليها في التهاب المفاصل الصدفي ، وتلك هي مثبطات JAK. كما تعلم ، من المحتمل أن يكون لدينا بعض الراحة الأولية في عالم RA حيث تمت الموافقة عليها لأول مرة. لكن الآن ، نشهد بعض تحديات السلامة. أود أن أسمع كيف تفكر في مثبطات JAK في التهاب المفاصل الصدفي. من المحتمل أن يكون لدينا بعض الراحة الأولية في عالم RA حيث تمت الموافقة عليها لأول مرة. لكن الآن ، نشهد بعض تحديات السلامة. أود أن أسمع كيف تفكر في مثبطات JAK في التهاب المفاصل الصدفي. من المحتمل أن يكون لدينا بعض الراحة الأولية في عالم RA حيث تمت الموافقة عليها لأول مرة. لكن الآن ، نشهد بعض تحديات السلامة. أود أن أسمع كيف تفكر في مثبطات JAK في التهاب المفاصل الصدفي.
أورباي:في الواقع ، السلامة مهمة للغاية ؛ في برنامج الصدفية ، قمنا بتصنيفه بشكل صحيح مع الفعالية. أتحدث دائمًا مع مرضاي حول التوازن الذي يتم الحصول عليه من الأدوية الكافية لتوصيلنا إلى أهداف العلاج مع الحفاظ على سلامتنا. يمكن أن يكون هذا الدواء واحدًا أو مجموعة ، اعتمادًا على مدى نشاط مرض الصدفية. لكن السلامة هي مناقشة مهمة مع البيانات الحديثة حول مثبطات JAK. نحن نعلم أنه في أوروبا ، هناك توصية بعدم وصف هذه الأدوية للأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا بسبب القلق من خطر الإصابة بالعدوى وأمراض القلب والتخثر. علمتنا البيانات من دراسات السلامة حول زيادة المخاطر. ومن المثير للاهتمام ، أنه مع آلية مثبط JAK مقارنة بآلية مثبط TNF ، والتي أعتقد أنها وثيقة الصلة بالممارسة ، هناك خطر متزايد للإصابة بأمراض القلب والسرطان. كان الأطباء على استعداد لملاحظة هذا الخطر المتزايد على أساس معرفتنا بآلية العمل. لا أعتقد أن هذا مفاجئ لنا. ومع ذلك ، فإن رؤية هذه البيانات أمر مهم للغاية ويساعدنا على وضع آلية العمل في سياق عيادتنا. لدينا مرضى من مختلف الأعمار ولديهم مخاطر مختلفة ، وأعتقد أنه من المهم جدًا تخصيص علاجات لكل مريض. على سبيل المثال ، أوافق على أنه ربما في المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة معينة ، يجب أن تفكر مليًا في وصف مثبط JAK ، أليس كذلك؟ شخص ما لديه تاريخ من تجلط الأوردة العميقة (DVT) أو بأمراض القلب والأوعية الدموية المعروفة التي تحدث بشكل متكرر في التهاب المفاصل الصدفي لا ينبغي أن يكون على مثبط JAK إلا إذا لم يكن لدينا خيار آخر. إذا كان علينا القيام بذلك ، ثم سأشدد بالتأكيد مراقبة وإدارة عوامل الخطر الإضافية. شخص ما قد يكون ناجًا من مرض السرطان ، من الواضح أننا لن نتحدى آلية العمل هذه ، ولدينا خيارات أخرى سأعطيها الأولوية أولاً.
حسني:هذه حقا نقاط مثيرة للاهتمام. كان الحماس الأولي هو أن هذا كان شفهيًا ، وكان هناك عقلية مفادها أن الفم دائمًا أكثر أمانًا من الحقن. على الأقل هكذا كان بعض مرضاي ينظرون إلى هذا. كانت الإثارة في البداية هي طريقة أخذ هذا والسماح بمزيد من الحرية لهؤلاء المرضى. ولكن بعد ذلك ، أعطانا تغيير الملصق وقفة لنقول ، “حسنًا ، ربما هناك مجموعات فرعية يجب أن تتجنب مثبطات JAK.” لقد رأينا أيضًا فعالية كبيرة ، وأنا متأكد من أنك فعلت ذلك في RA. لا أعتقد أنني كنت على استعداد للتخلي عن الأمر تمامًا. لكن في ممارستي الآن ، ربما أحتفظ بها للفئة العمرية الأصغر ، وفي الفئة العمرية الأكبر من 50-55 عامًا ، أميل إلى عدم استخدام مثبطات JAK بحرية كما فعلت على الأرجح قبل بعض مخاوف السلامة هذه. تضمن اجتماع الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم (ACR) السابق بعض البيانات الجديدة المثيرة للاهتمام حقًا والتي كانت تحاول حقًا تحديد هذا الخطر بدلاً من مجرد قول المخاطر / عدم وجود مخاطر. لذا ، أعتقد أن هناك المزيد في المستقبل. لا أعتقد أنني مستعد للاستسلام ، لكنني توقفت ، كما قلت ، في هذه المجموعات المعينة والأكثر ضعفًا. لكنني أعتقد أن وجود خيار شفهي يعمل مع المفاصل أمر مثير حقًا لأنه في بعض الأحيان أجد بعض الآليات الأحدث تقع في مساحة المفصل ، وأنا أبحث عن شيء ما.
أورباي:لا نعرف كل شيء عن هذه الأدوية. على سبيل المثال ، سأخبرك عن حالة رجل يبلغ من العمر 30 عامًا مصابًا بالتهاب المفاصل الصدفي. كان يعاني من مرض التهاب القولون العصبي (IBD) وكان مقيّدًا بالسرير بسبب التهاب المفاصل في الوركين ، وبين الالتهابات والتوهجات ، لم يكن هناك شك حول استبدال مفصل الورك. لقد نفدت الأدوية تمامًا في حالته ، ثم قررنا: حسنًا ، أنت تتناول الوقاية من الإصابة بجلطات الأوردة العميقة لأنك محبط إلى حد كبير – دعنا نجرب مثبط JAK. وهذا ما أخرجه من السرير. وهو الآن يمارس الرياضة. الأمور ليست مثالية ، لكن لدينا صور بالرنين المغناطيسي أظهرت تحسن التهاب الغشاء المفصلي في وركيه. لذلك هناك بالتأكيد فارق بسيط في كيفية استجابة الناس لهذه العلاجات وما الذي يقود المرض إلى مستوى الأنسجة المستهدف. طالما أننا نتعلم كيفية استخدام هذه الأدوية ونقوم بتجميع مرضانا ، فيمكننا إدارة المخاطر. تكمن المشكلة في أنه عندما يتعين علينا أن نتصرف بشكل أعمى مع التوصية بالسطر الأول والخط الثاني والثالث – لن ينجح نهج مقاس واحد يناسب الجميع. وهذه هي مشكلتنا لأننا نحاول أن يكون لدينا نمط يناسب الجميع ، وهذه ليست الحياة الواقعية.
حسني: ليس الأمر مجرد علم ، لكنه فن الطب ، أليس كذلك؟ على الرغم من أن العلم يخبرنا أن هذا قد تمت الموافقة عليه جميعًا لعلاج التهاب المفاصل الصدفي وفعاليته ، إلا أننا نعلم أنه لا يزال فن تقديم هذه الأدوية للمرضى المناسبين في الوقت المناسب.
أخيرًا وليس آخرًا ، يجب أن أتحدث عن مثبطات IL-23 لأنه من الواضح أنها كانت موجودة في مساحة الصدفية ، وكانوا مرتاحين جدًا لها. لدينا الآن أول IL-23 معتمد ، guselkumab ، لالتهاب المفاصل الصدفي. لقد سمعت مؤخرًا عن الموافقة على risankizumab لالتهاب المفاصل الصدفي. إنه لأمر مثير أن البيانات تخرج مع المفاصل. أود أن أسمع رأيك فيما إذا كنت تستخدم الكثير من مثبطات IL-23 ومتى تستخدمها في مرضى التهاب المفاصل الصدفي.
أورباي:لقد كنت ومن المثير جدًا أن أحصل على اثنين الآن لأن تغطية التأمين مختلفة جدًا. يتيح لنا وجود خيارين تغطية المزيد من المرضى إذا كانت هناك حاجة إلى هذه الأدوية. IL-23s مريحة للغاية من حيث الجرعات. من الرائع جدًا أن تحصل على جرعة تحميل تفصل بين 4 أسابيع ثم علاج الصيانة بحقنة يحصل عليها المرضى كل 8 أو كل 12 أسبوعًا. مرونة كبيرة في الجرعات. أحاول أن أبدأ بهم في وقت مبكر. ربما قمت للتو بتشخيص مريض مصاب بالتهاب المفاصل الصدفي. ربما بدأنا للتو الميثوتريكسات ونحن نفكر فيما إذا كنا سنرتفع إلى الميثوتريكسات أو ما إذا كنا سنبدأ شيئًا آخر. عندما يكون المرضى في مستوى نشاط مرضي معتدل ومنخفض بعد تدخلي الأول ، فإن إضافة مثبط IL-23 إلى ميثوتريكساتهم الأساسي ، على سبيل المثال ، يجعلني أقل قلقًا من خطر الإصابة بالعدوى. قد تكون هذه إضافة سهلة أحاول تنفيذها في وقت سابق في العيادة ، وقد حققت نتائج جيدة مع هذه الإستراتيجية وأحب المرضى راحة هذه الحقن. ناهيك عن عودة بعض المرضى ليقولوا لي “دكتور في اليوم التالي أو بعد يومين من هذا الحقن توقف جلدي عن الحكة”. من الجيد أن يكون لها تأثير مبدئي يعطي المرضى تفاؤلًا بتحقيق بقية الأهداف. لذلك من المثير جدًا أن يكون لديك هذه. من الجيد أن يكون لها تأثير مبدئي يعطي المرضى تفاؤلًا بأن بقية الأهداف ستتحقق. لذلك من المثير جدًا أن يكون لديك هذه. من الجيد أن يكون لها تأثير مبدئي يعطي المرضى تفاؤلًا بأن بقية الأهداف ستتحقق. لذلك من المثير جدًا أن يكون لديك هذه.
حسني: لا يمكنني أن أتفق أكثر على أنه بالإضافة إلى الإثارة بشأن الفصول الجديدة ، لدينا بعض الاحتياجات التي لم تتم تلبيتها لتعلم كيف نتحسن حقًا في إعطاء هذا للمريض المناسب في الوقت المناسب. أتطلع دائمًا إلى رؤيتك في اجتماعاتنا ، وأنا آسف لأننا لم نتمكن من رؤية بعضنا البعض شخصيًا ، ولكن من الجيد حقًا أن تكون معنا في هذا البودكاست. أود أن أسألك نفس السؤال الذي أطرحه على كل من ينضم إلي. هل أنت على ذلك؟ إذا كنت تطبخ في مطبخك ، فما هي المكونات الثلاثة الأولى لعلاج ناجح لمرضى التهاب المفاصل الصدفي؟
أورباي:الأول هو التوافق مع أهداف المريض. يدخل مرضانا إلى مكتبنا. انهم بحاجة الى مساعدة مع المخاوف. إنهم قلقون من أن هذا لن يختفي أبدًا. أنهم لن يكونوا قادرين على استعادة حياتهم الحقيقية. أو ربما يكونون قلقين من تناول دواء قد يكون له كل هذه الآثار الجانبية الخطيرة – في محاولة لتقييم ما يزعجهم أكثر. ما هو أهم هدف وما الخوف – إنه مهم جدًا. وبعد ذلك ، بمجرد مواءمتنا ، باقي المكونات: وجود مركز متخصص ، والذي يسمح لي بالتشاور مع متخصصين آخرين مثل أطباء الجلد ، والزملاء في أمراض القلب ، والزملاء في مركز أمراض الأمعاء الالتهابية ، وهي حالات شائعة وأمراض مصاحبة لدينا يأتي المرضى معها. إن وجود هذا الإطار الخاص بمركز متخصص مفيد للغاية لأنه يمكنني الاعتماد على زملائي في الحالات الأكثر تعقيدًا. المكون الثالث هو التأكد من أننا نجري نقاشًا مع المريض بأن هذه رحلة طويلة نبدأها: إنها ستشمل مراقبة وتقييم ما إذا كنا في هدف العلاج ، وهذا نهج جماعي. سنقوم دائمًا بتعديل الخطة ونعمل معًا للوصول بهم إلى حيث يريدون.
حسني: حسنًا ، بفضل آنا ماريا ، هذه لؤلؤة حكمة عظيمة. كان من دواعي سروري حقا أن يكون لك. شكرًا لك على قضاء بعض الوقت للتحدث معنا.
أورباي: شكرا. من دواعي سروري.
موارد
2018 الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم / المبادئ التوجيهية لمؤسسة الصدفية الوطنية لعلاج التهاب المفاصل الصدفي
توصيات EULAR لإدارة التهاب المفاصل الصدفي بالعلاجات الدوائية: تحديث 2019
إرشادات العلاج في التهاب المفاصل الصدفي
Bimekizumab في المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الصدفي النشط: النتائج من 48 أسبوعًا ، عشوائية ، مزدوجة التعمية ، خاضعة للتحكم الوهمي ، جرعة المدى 2 ب
تابع Medscape على Facebook و Twitter و Instagram و YouTube
